Klacht informatie

Wat voor hulp zoekt u?

Wat is de aard van uw klacht?

Is het bij u of bij een familielid gebeurd?

Op welke hulpverlener of instantie heeft uw klacht betrekking?

Hun adres

Hoe bent u in contact gekomen met de instantie en/of persoon waarover u klaagt?

Zijn er documenten die aantonen dat uw klacht gegrond is? Welke?

Voorval(-len)

Geef (een) specifiek(e) voorval(-len) met datum en plaats en de namen van mensen die hierbij betrokken waren. Wat is er precies gebeurd?

Datum van specifieke voorval

Plaats van specifieke voorval

Mensen die hierbij betrokken waren? Wat was hun functie?

Wat is er precies gebeurd bij dit voorval?

Hoe bent u in contact gekomen deze met deze instantie en/of persoon?

Heeft dit meerdere malen plaatsgevonden? Hoe lang?

Medische informatie

Is er medicatie voorgeschreven?

Welk medicatie was/is voorgeschreven?

Wanneer was medicatie voorgeschreven?

Wie heeft de medicatie voorgeschreven?

Juridisch informatie

Heeft u een schriftelijke klacht ingediend via de formele route? (Zie eventueel http://www.ncrm.nl/klachten/)

Wat was het resultaat?

Heeft u al met een advocaat gesproken?

Wat was het resultaat? (verplicht)

Naam en contact informatie

Verblijft u, of de persoon waarover u meldt, momenteel in een inrichting?

Bij verblijf in een inrichting, hoe kwam de betrokkene in die situatie?

Ingeval van verblijf in een inrichting, is of was er sprake van dwang op enigerlei manier?

Uw naam (verplicht)

Uw adres: straatnaam, postcode, stad (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)