Als vrijwilligers van stichting Nederlands Comité voor de Rechten van de Mens ontvangen wij graag informatie over misstanden bij psychiatrische hulpverlening. Zulke informatie kan helpen om beleidsverantwoordelijken hiervan bewust te maken.

 

Graag dit formulier zo volledig mogelijk invullen met beknopte omschrijving van de situatie. De door u aangeboden gegevens worden door ons als vertrouwelijk behandeld.

  • In sommige gevallen kunnen we nuttige informatie verstrekken.
  • Aan de door u verstrekte informatie kunnen geen rechten ontleend worden.

 





Klacht informatie

Wat voor hulp zoekt u?

Beschrijf kort wat de situatie is met het kind. Wat is uw klacht?

Op welke hulpverlener of instantie heeft uw klacht betrekking?

Hun adres

Hoe is het kind in deze situatie terecht gekomen?

Voelt u zich gedwongen een behandeling voor uw kind te accepteren waar u niet achter staat? Wat is er gezegd dat er zou gebeuren als u niet meedeed?

Voorval(-len)

Geef (een) specifiek(e) voorval(-len) met datum en plaats en de namen van mensen die hierbij betrokken waren. Wat is er precies gebeurd?

Datum van specifieke voorval

Plaats van specifieke voorval

Mensen betrokken bij specifieke voorval, wat was hun functie?

Wat is er precies gebeurd met het kind?

Hoe is het kind in deze situatie terecht gekomen?

Heeft dit meerdere malen plaatsgevonden? Hoe lang?

Voelt u zich gedwongen een behandeling voor uw kind te accepteren waar u niet achter staat?br/>

Wat is er gezegd dat er zou gebeuren als u niet meedeed?

Medische informatie

Is er medicatie voorgeschreven?

Wat is nu de situatie met uw kind? Zijn er bijwerkingen?

Werd u onder druk gezet om uw kind medicatie te geven?

Werd u onder druk gezet door de school? Door een andere instantie?

Welk medicatie was/is voorgeschreven?

Wanneer was medicatie voorgeschreven?

Wie heeft de medicatie voorgeschreven?

Juridische informatie

Heeft u een schriftelijke klacht ingediend via de formele route? (Zie eventueel http://www.ncrm.nl/klachten/)

Wat was het resultaat?

Heeft u al met een advocaat gesproken?

Wat was het resultaat?

Naam en contact informatie

Naam van kind

Uw relatie met kind? Moeder, vader, verzorger.

Uw naam

Uw adres: straatnaam, postcode, stad.

Uw e-mail

Uw telefoonnummer